Shared care hvad er det?

Der bliver jævnligt talt om shared care...på dansk kan det vel bedst oversættes med sammenhængende patientforløb og så alligevel ikke helt. Sådan som der bliver talt om der, er der ingen tvivl om at det er et postivt begreb som kan løse mange problemer og øge kvaliteten i sundhedsvæsenet.
Men hvad betyder dette shared care - hvad er det, hvad kræver det?

Shared care kan oversættes direkte med ’delt pleje’ (eller 'delt omsorg', alt efter hvordan man oversætter care). Der er med andre ord tale om en deling af behandlingen mellem behandlerne. Der er forskellige definitioner af shared care. En meget citeret definition stammer fra bogen ”Shared care: the future imperative?” af Pritchard og Hughes:

Shared care applies when the responsibility for the health care of the patient is shared between individuals or teams who are part of separate organizations or where substantial organizational boundaries exist. (Pritchard & Hughes, 1995, s. 8)

En af de få danske definitioner bygger på Pritchard og Hughes':

[…] et integreret tværsektorielt samarbejde om patientforløb, hvor det fælles ansvar for behandling af patienten deles mellem tværsektorielle og tværfaglige team. (Rubak et al., 2002, s. 5256)

En mere snæver men også udbredt definition af begrebet kommer fra Hickman et al. fra 1994:

Shared care […] was defined as ‘the joint participation of GPs and hospital consultants in the planned delivery of care for patients with a chronic condition, informed by an enhanced information exchange over and above routine discharge and referral letters. (Hickman et al., 1994, s. 447-448)

 Her er der altså kun tale shared care hvis det omfatter patienter med kronisk lidelser - så det er ikke shared care når flere sektorer er fælles om at behandle fx gravide, selv om det er det i følge de andre definitioner.

 Dette med at definere og diskutere begreber er ofte en akademisk øvelse, men nogle gange er den meget fornuftig - og for praktikerne og ikke mindst politikerne. For nå nu man gerne vil have shared care - hvad er det så man gerne vil have??

Denne diskssion bliver især vigtig når man når til at ville IT-understøtte shared care. For hvad er det lige man vil understøtte. Det er meget svært at lave gode IT systemer og hvis man ikke ved hvad de skal kunne bliver det endnu sværere.  

Ikke målbare effekter

Et spørgsmål af mere filosofisk karakter til at tænkte over i weekenden:

Eksisterer en effekt hvis man ikke måler den - måske fordi man ikke kan måle den?  

 

Blandt andet derfor er it så besværligt

Debatindlæg tidligere bragt i Dagensmedicin den 4. april 2008.

Ny teknologi: Sygehuse bruger ofte helt almindelige kontor-pc’er, der ikke er designet til sygehusenes arbejdsrutiner

Når jeg taler med det sundhedsfaglige personale på sygehusene om de forskellige it-systemer, hører jeg tit klager over, hvor besværligt og langsommeligt det er blevet med al den it.

Systemerne er dårlige og virker aldrig. Systemleverandørerne mangler forståelse for det sundhedsfaglige arbejde, og i øvrigt er det bedre på papir.

Alt i alt får it-systemerne og it-leverandørerne skyld for meget. Hvor meget af det der er berettiget, vil jeg undlade at bedømme. Min pointe er at gøre opmærksom på nogle af de faktorer, ud over selve softwaren, der påvirker anvendelsen og opfattelsen af it i sundhedssektoren.

Et helt basalt, men overset område, er hardware. De store leverandører af epj-moduler står ofte kun for softwaren, måske også for integration og backup. Men det er sygehusene selv, der står for at anskaffe, opstille og vedligeholde hardware. Det gælder bærbare og stationære pc’er, men det gælder også de trådløse netværk, som mange systemer på de bærbare pc’er er afhængige af. Jeg har set maskiner placeret i vindueskarme, hvor man ikke kan se skærmen for lysindfaldet, eller maskiner placeret så lavt, at personalet får ondt i ryggen af at anvende dem. Så kan jeg godt forstå, at det med elektronisk patientjournal (epj) er rigtig træls.

Et andet aspekt af hardware er, at de computere, der bruges i det daglige kliniske arbejde ude på afdelingerne, i de fleste tilfælde er helt almindelige kontor-pc’er. Det vil sige computere, som er designet til at understøtte stillesiddende kontorarbejde – ikke klinisk arbejde, hvor computerne skal med rundt på stuerne. Her er det nødvendigt, at batteriet kan holde til en hel stuegang, og at maskinerne kan desinficeres. Der er en udvikling i gang på området, men den er ikke nået ud til afdelingerne endnu. En af grundene til det er, at en specialdesignet computer er væsentligt dyrere end en almindelig kontor pc. En tandlæge bruger jo ikke en almindelig arkitektlampe til at lyse dig i munden med, vel?

De regler og procedurer, der er indlejret i systemet, påvirker også klinikernes samlede indtryk af den elektroniske patientjournal. Jeg hører ofte klager over, at systemet er ufleksibelt, hvorefter det viser sig, at det er, fordi systemet overholder den lovgivning, der er på området. En lovgivning, som måske er lettere at omgås på papir, men ikke desto mindre er det den samme lovgivning, der skal overholdes. It-systemer er blot med til at tydeliggøre disse retningslinjer. Et eksempel er lægen, som underskriver en række ’blankorecepter’ og uddelegerer til sygeplejersken at udfylde ordinationerne. Dette kan af gode grunde ikke lade sig gøre i it-systemet, da det er lægen, der har ordinationsretten – ikke sygeplejersken.

Det kan så diskuteres, om man skal revurdere denne lovgivning, i og med specialuddannede behandlersygeplejersker bliver mere udbredt. Men pointen er, at det ikke skyldes ufleksibilitet i it-systemet, det skyldes lovgivning og faglige retningslinjer. Så det er dem, man må ændre. Dermed ikke sagt, at systemerne ikke er ufleksible og har begrænset understøttelse af det kliniske arbejde, pointen er, at der er mange aspekter, der spiller ind på brugerens opfattelse af epj.

For brugerne af et system kan det være svært at skelne, om det er systemet, der hæmmer deres arbejde, eller det er de regler og procedurer, der er indlejret i systemet, som gør systemet besværligt og tidskrævende, eller om det skyldes langsomme computere og netværk. Jeg mener heller ikke, det er klinikernes opgave. De skal opleve et samlet system, der virker, uanset hardware, software eller lovgivning.

 

Er det kun lægerne der spilder tiden?

Det er megen snak og skriveri om at lægerne spilder ganske meget tid på at skulle logge ind og ud af forskellige kliniske IT systemer. Men er det kun lægerne der spilder tid? Jeg tænker selvfølgelig på om ikke også sygeplejerskerne spilder tiden. Ganske vist bevæger lægerne sig mere rundt mellem forskellige afdelinger, hvor sygeplejersker primært er på en til to afdelinger ad gangen. Men de logger sig også ind og ud af systmerne flere gange om dagen. Dertil kommer at når lægerne ikke har gjort deres arbejde grundigt nok - eventuel fordi de (med god grund måske) synes systemet er for besværligt og langsommeligt, ja så får sygeplejerskene en del ekstra arbejde.Fx i forhold til at ordinere medicin, hvis det ikke er gjort så kan sygeplejerskerne ikke kvittere for det. Hvis ordinationenen ser spøjs ud, så bruger sygepleejrske megen tid på at afklare den. Tilgengæld skal de ikke bruge tid på at tyde lægernes kragetæer på recepterne.

Løsninger på langsommeligt log-on

Nogle gode forslag til løsninger på hvordan man kan mindske tidsspildet er at finde i dette blogindlæg og især i kommentarerne dertil.

Der foreslås overkommelige løsninger med RFID tags og ultra tyndeklienter der både sparer strøm og stille andre (og mindrere) krav til hardwaren derude...

Hvorfor er den elektroniske patient journal så langsom?

Update: 14/11-08 se dagens indlæg. 

Modereret den 11/4-08 [har tilføjet lidt kommentarer]

Igen en artikel om hvor meget tid lægerne (og sygeplejerskerne??) spilder på EPJ. Denne gang i politiken.

Forklaringerne er mange og forskelligartede alt efter hvem man sprøger. Her er et par udklip fra artiklen:

Direktør på Odense Universitetshospital Peder Jest er klar over problemerne med at komme hurtigt ind i systemet. Han siger, at det bl.a. skyldes, at sikkerheden skal være høj, og at man derfor automatisk bliver logget ud efter et stykke tid. Men når lægerne først er logget ind, fungerer EPJ »fremragende«, mener Jest.
[jo sikkerheden skal være høj, men der findes løsninger som er mere sikre og tilgengæld er de hurtigere: fx har Sun en løsning med nogle tyndeklienter]

»Et stort problem er, at man ikke i tilstrækkelig grad har ændret arbejdsgangene. Især lægegruppen tror, at de skal arbejde, som de altid har gjort med deres journalsystemer, deres papirer og deres arbejdsgange«, siger Peder Jest.
[Ja, det er også vhad jeg ser derude, men stadig synes jeg også der er nogle åbenlyse uhensigtsmæssigheder i systemerne der gør at folks vilje til at tilpasse systemet ikke er særlig stor - når nu systemet ikke tilpasser sig til deres behov]

»Meget handler jo om, at systemet er for langsomt, og det kan løses ved at få de lokale it-folk til at få større hastighed på systemerne«, mener Otto Larsen, direktør i Den Nationale EPJ-organisation.
[måske det nærmere handler om at få leverandørerne til at optimere deres kode og få de lokale IT folk til at optimere hardware og netværk så der kan komme lidt hastighed på]

»Læger bevæger sig jo fra afdeling til afdeling og skal bruge forskellige computere. Nogle bruger op til en halv time om dagen alene til at logge sig på, så det røver jo tid fra det øvrige arbejde«, siger formanden for Overlægeforeningen, Erik Kristensen.
[så sandt, men det har Sun åbenbart en løsning på som edda er afprøvet i sundhedssektoren - bare ikke i dk.]

Som en god socio-teknisk funderret akademiker vil jeg henholde mig til at sige: "det er nok en kombination af de nævnte årsager"

Men, når det er sagt, tænker jeg at der må findes nogle hurtigere og sikrere identifikations procedurer end brugernavn og password. Jeg har da hørt om et forsøg på Bispebjerg, tror jeg nok, med biometrisk login. Ellers kan det være man kan spørge det nystartede, Rådet for større it-sikkerhed, om råd.

Bedre udnyttelse af IT i sundhedssektoren

Endnu en kommentar til et indlæg i Dagensmedicin.dk

Jeg er i høj grad enig og vil endda tilføje at ud over de tiltag, af mere teknisk karakter du nævner, er der mange andre tiltag man kan gøre for at forbedre udbyttet af IT i sundhedssektoren. Tiltag af mere organisatorisk og social karakter. Fx forbedre undervisningen således at alle brugere kan anvende systemerne på den mest hensigtsmæssige måde eller se på hvordan IT indgår i arbejdsgangene og se om der ikke er noget der, der kan forbedres. Disse forbedringer vil naturligvis give bedst effekt hvis de kombineres med de tekniske tilpasninger/forbedringer der også er behov for. Jeg henviser til indlægget: Bedre brug af IT mens vi venter på min blog ehealth.smartlog.dk.

Hvorfor det er sådan, synes jeg det kunne være interessant at se nærmere på.

Min tese er at dele af problemerne bunder i hvordan man anskuer og angriber udvikling og implementeringen af IT. Der defineres et afgrænset projekt med tilhørende kravspecifikation, på trods af at al erfaring fortæller at brugere og organisationer ikke er i stand til at opstille en brugbar kravspecifikation som også er gyldig efter 3 år når systemet er ”færdigt”. Når systemet så er udviklet og afleveret/installeret så er projektet færdigt. Forskning viser at der skal lægges langt større vægt på selve implementeringsfasen – ved implementering forstås installering af systemet og undervisning af brugerne, men også yderligere udvikling og tilpasning af systemet mens det er i anvendelse. En iterativ proces hvor system(er) og organisation(er) tilpasses hinanden med fokus på de effekter man gerne vil opnå i stedet for kun at fokusere på overholdelsen af en kravspecifikation, der ikke nødvendigvis levere de effekter man ønsker. Ved en sådan iterativ proces vil man netop fange nogle af de elementer Karsten peger på, fx: formålet er en effektivisering af kommunikationen mellem primær og sekundær sektor, hvordan kan vi gøre det ? Sørge for at det sker automatisk eller idet mindste elektronisk, især de steder hvor data forefindes elektronisk i forvejen.

Dog må jeg tilføje at mange af de eksempler Karsten nævner jo netop handler om kommunikation mellem de to sektorer og udvikling af IT der går på tværs af sektorerne er ekstra besværligt, bl.a. fordi primær og sekundærsektoren som organisationsform er så forskellige og fordi de ofte har vidt forskellige behov. Et lille eksempel for at illustrerer hvad jeg hentyder til: Et diabetes ambulatorium beskæftiger sig kun med diabetes og de har forskningsinteresser indenfor feltet og ønsker derfor at registrere et hav af oplysninger. Kun 5% af en praktiserende læges henvendelser omhandler diabetes, den praktiserende læge har med mange sygdomme at gøre i sin dagligdag og kun at registrere det mest nødvendige og ønsker kun et system. Yderligere så er sygehusene store organisationer med mange ansatte der får deres fastemånedsløn og med hjælpefunktioner så som IT afdelinger og sekretærer. Praksissektoren er privat og indtjeningen afhænger af ydelser, det er begrænset hvor mange sekretærer det kan lønne sig at have ansat og der er ikke nogen IT afdeling der kan hjælpe.