Politiken havde i fredags flere artikler omkring fejlmedicinering, som bygger på sundhedsstyrelsen årsrapport om Utilsigtede Hændelser. Og igen lørdag en opfølgning.
Den positive side af historien er at det lader til at hospitalsansatte er blevet bedre til at indberette utilsigtede hændelser - første skridt til at lære af sine fejl er at være sig dem bevidst. Den negative side er at der (stadig) sker for mange medicinfejl.
Sundhedsstyrelsen vil ikke pege fingre men siger at der er retningslinier for god medicinering, men at de også godt ved, at de ikke altid bliver fulgt. Jeg har selv været med til at lave en stor sprøgeskemaundersøgelse blandt afdelings- og afsnitsledelser. Den viser ligeledes at procedurerne langt fra bliver overholdt. Det mere interessante i den sag er måske hvorfor de ikke bliver overholdt. Det spurgte vi respondenterne om - det er trods alt dem, der er ansvarlige for at procedurene bliver overholdt på deres afdeling - om. Men på trods af at der var mange der mente der var barrierer havde de svært ved at udpege disse barriere. Derved bliver det svært at gøre noget ved det. Det kan også være meget svært at gennemskue præcist hvad der forhindre overholdelsen af disse retningslinier, som alle tilkendegav var fornuftige.
Brugen af en eller anden slags elektronisk medicin modul udgør en stor del af medicineringsprocessen på mange hospitaler og det er nærliggende OGSÅ at se på det, når man skal finde frem til hvordan antallet af fejl kan mindskes og procedurerne overholdes. Jeg har i forlængelse af spørgeskemaundersøgelsen været med i et projekt hvor formålet var at se på hvordan man kunne forbedre medicineringsprocessen. Her fandt vi rigtig mange steder man kunne sætte ind. Et af stederne er tilpasning af medicinsystemerne - der er nogle svagheder i dem der giver mulighed for fejl og generelt kunne de godt understøtter overholdelse af procedurene langt bedre. Et andet sted er at man får øjnene op for den rolle IT spiller og kan spille både i fejlene men også som redskab til at forbedre medicineringen. Men det kræver vilje og fokus på de forbedringer der skal til i systemerne, men også på de forbedringer der skal ske i brugen af IT.
Men det nytter ikke at lægge al ansvaret over på "systemet" eller "væsenet" - jeg fandt at rigtig meget kan gøres lokalt for at forbedre medicineringen og det behøver ikke at koste alverden - hverken i tid eller penge.
Spørgeskemaundersøgelsen er beskrevet i en artikel med den korte mundrette title: "The Gap between Actual and Mandated Use of an Electronic Medication Record Three Years after Deployment " og den blev fremlagt på en konference i Gøteborg sidste forår.
Studie af hvordan medicineringsprocessen kan forbedres er endnu ikke
publiceret, men aspekter blev fremlagt ved EPJ observatoriets årsmøde.
Ingen kommentarer:
Send en kommentar